Title: 譲受消費
Author: YCD
Last saved by: 川崎 寛仁
Company: DS

様式第５０（規則第９０条の２関係）
| × 整理番号 |
| × 審査結果 |
| × 受理日 | 年　　月　　日
| × 許可番号 |

                           火薬類譲受・消費許可申請書

                                                          　　　　　年　　　月　　　日

泉州南消防組合管理者　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏名　　　　　　　　　　　

名　　　　　　　　     称 |
事務所所在地(電話) |
職　　　　　　　　     業 |

(代表者)
          住 所  氏 名
(年　令)

火薬類の種類及び数量 |
目　　　　　　　　     的 |

譲　　  受　　 期　　  間
(1年を超えないこと｡)

貯蔵又は保管場所 |

消費
に関
する
事項

場　　　     所

| 日時(期間) |
| 危険予防の方法 |

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。